Verminderde eetlust en gewichtsverlies

Samenvatting
Let op: dit is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn; raadpleeg de betreffende modules van de richtlijn voor de volledige aanbevelingen, onderbouwing en aanvullende informatie.

Inleiding

Verminderde eetlust (anorexie) en gewichtsverlies in de palliatieve fase hebben vaak meerdere oorzaken. Mensen eten minder, maar de stofwisseling kan ook veranderen door ziekte Hierdoor kan het lichaam voeding minder goed gebruiken. Dit heeft invloed op de conditie en kwaliteit van leven. Deze richtlijn beschrijft hoe zorgverleners deze klachten kunnen herkennen, uitleggen en behandelen, met aandacht voor diagnostiek, voorlichting, het bepalen van doelen en passende interventies in de laatste levensfase.

Belangrijkste aanbevelingen

Screening

• Overweeg screening op ondervoeding in het ziekenhuis bij patiënten in de palliatieve fase die nog behandeld worden en een levensverwachting hebben van meer dan drie maanden, om ondervoeding op tijd te signaleren en zo nodig de voeding aan te passen. 
• Herhaal de screening minimaal elke drie maanden of eerder als de situatie verandert, en bij patiënten met kanker die systemische therapie krijgen zo nodig vaker. 
• Screen op basis van gewicht (bij voorkeur), BMI of met een vast screeningsinstrument.

Diagnostiek

• Vraag naar eetlust, gewichtsverlies, vermoeidheid en lichamelijke conditie, wat iemand lichamelijk aankan, beperkingen in het dagelijks leven, voedselinname, klachten die invloed hebben op voeding en de gevolgen voor het dagelijks leven (psychisch, sociaal). 
• Overweeg het gebruik van een symptoomdagboek.
• Overweeg of het zinvol is om lengte en gewicht te meten en te volgen, en bereken zo mogelijk het percentage gewichtsverlies en/of de BMI.
• Overweeg lichamelijk onderzoek, met aandacht voor factoren die het gewicht beïnvloeden (zoals ascites en oedeem), en onderzoek de mond, keel en buik.
• Overweeg bij mogelijke kwetsbaarheid een uitgebreid geriatrisch onderzoek.
• Doe geen standaard bloedonderzoek om ondervoeding vast te stellen of te volgen.
• Overweeg aanvullend onderzoek alleen als dit past bij de situatie en gevolgen heeft voor de behandeling.
• Onderzoek naar spiermassa gebeurt alleen in studieverband.

Voorlichting

• Leg uit waarom iemand minder eet en afvalt. Maak duidelijk of dit komt door te weinig eten of door veranderingen in de stofwisseling door de ziekte). Leg uit dat gewichtsverlies door veranderingen in de stofwisseling vaak niet terug te draaien zijn met voeding.
• Geef uitleg over klachten zoals weinig eetlust, snel vol zitten en misselijkheid, en wat je daaraan kunt doen. 
• Bespreek misverstanden over voeding en haal oude dieetbeperkingen zo veel mogelijk weg.
• Bespreek wat het doel van voeding is: proberen op gewicht te blijven, of als dat niet meer lukt vooral zorgen voor comfort en plezier in het eten, ook als iemand verder afvalt.
• Geef uitleg over verschillende vormen van voeding, zoals energie- en eiwitverrijkte voeding, drinkvoeding, sondevoeding en voeding via een infuus. Bespreek de voor- en nadelen en dat er een moment kan komen om hiermee te stoppen.
• Als het doel is om op gewicht te blijven, geef dan uitleg over drinkvoeding: hoe je deze gebruikt, de voor- en nadelen en wanneer stoppen passend is.
• Geef zo nodig informatie over beweging en medicatie.
• Leg bij achteruitgang van de ziekte uit dat afvallen en minder eetlust daarbij horen en niet de schuld zijn van de patiënt. Bespreek dat meer eten het leven meestal niet verlengt en dat minder eten de dood niet versnelt. Neem de druk rondom eten weg en leg uit dat wegen vaak geen zin meer heeft. Bespreek zo nodig ook de levensverwachting.
• Heb aandacht voor de gevoelens van patiënt en naasten. Houd rekening met lichaamsbeeld, cultuur en het belang van samen eten, ook als de patiënt anders of minder eet.
• Stem je uitleg af op het niveau van de patiënt, controleer of alles begrepen is, houd rekening met taal- en cultuurverschillen en schakel zo nodig een tolk in. Gebruik ook folders of andere informatie.
• Verwijs naar betrouwbare informatiebronnen zoals Overpalliatievezorg.nl, Thuisarts, Kanker.nl.

Doelen van behandeling

• Bespreek samen met de patiënt en naasten wat haalbare, zinvolle en gewenste doelen zijn van de behandeling van verminderde eetlust en gewichtsverlies in de palliatieve fase.
• Het belangrijkste doel is het behouden of verbeteren van kwaliteit van leven. Afhankelijk van de situatie kan het doel ook zijn om de voedingstoestand te verbeteren of te behouden of juist om vooral het plezier in eten te herstellen, ook als iemand verder afvalt.
• Het doel kan daarnaast ook zijn om klachten te verminderen, zoals verminderde eetlust, snel vol zitten en misselijkheid.

Behandeling van de oorzaak

• Overweeg behandeling van de onderliggende ziekte (bv. kanker, hartfalen of COPD) of verandering daarvan, als dit kans van slagen heeft en de patiënt dit wil.
• Overweeg behandeling van hormonale problemen die samenhangen met de ziekte of behandeling (zoals te weinig mannelijke hormonen bij mannen, slecht werkende bijnieren of suikerziekte), als deze zorgen voor minder eetlust of gewichtsverlies.
• Overweeg behandeling, volgens de richtlijnen, van oorzaken van minder eetlust of gewichtsverlies, zoals klachten die eten moeilijk maken of zorgen voor minder opname of meer verlies van voedingsstoffen.
• Overweeg om medicatie of ziektegerichte behandeling te stoppen of aan te passen als deze bijdraagt aan minder eetlust of gewichtsverlies.
• Overweeg behandeling van andere ziektes (comorbiditeit), vooral een te snel werkende schildklier, chronische darmziekten en suikerziekte, als deze bijdragen aan minder eetlust en gewichtsverlies.

Voedingsinterventies

• Bespreek praktische tips die kunnen helpen bij het eten, zoals rusten voor de maaltijd, onaangename geuren vermijden, vaker kleine porties eten, zachte voeding kiezen, een broodmaaltijd nemen als warm eten niet lukt, eten aanpassen aan de smaak van de patiënt (bijvoorbeeld koude of friszure gerechten), zorgen voor een prettige sfeer en eventueel gebruikmaken van kant-en-klare maaltijden of een maaltijdservice.
• Bespreek samen met de patiënt het doel van de voedingsinterventie en kies de aanpak die daarbij past. Leg de voor- en nadelen van de verschillende mogelijkheden uit.
• Als het doel is om de voedingstoestand te behouden of te verbeteren: 
  • Schakel zo nodig een diëtist in.
  • Kies bij voorkeur voor energie- en eiwitrijke voeding, eventueel samen met drinkvoeding, en overleg bij twijfel.
  • Overweeg sondevoeding als eten via de mond niet mogelijk of niet voldoende is, bijvoorbeeld bij bepaalde problemen bij kanker (door een afsluiting, een probleem met de ontlediging van de maag of darm, of een ontsteking in de keel, slokdarm of maag) of bij slikproblemen (bijv. bij ALS). Dit kan alleen als de darmen goed werken. 
  • Overweeg in sommige situaties voeding via het infuus bij patiënten met kanker en een darmafsluiting. 
  • Zet deze behandelingen niet in als de levensverwachting kort is (minder dan enkele maanden) of als veranderingen in de stofwisseling een grote rol spelen.
• Kies voor comfortvoeding als het behoud van de voedingstoestand niet haalbaar of niet gewenst is, bijvoorbeeld bij vergevorderde ziekte met een korte levensverwachting (minder dan 2-3 maanden).

Bewegingsinterventies

• Overweeg beweging bij patiënten met kanker, hartfalen of COPD in de palliatieve fase
  • die nog in een redelijke tot goede conditie zijn;
  • die gemotiveerd zijn;
  • die een levensverwachting hebben van meer dan 3 maanden;
  • bij wie er nog geen sprake is van een vergevorderde ziekte met ernstig gewichtsverlies.
• Verwijs hiervoor naar een gespecialiseerde fysiotherapeut of oefentherapeut.
• Leg uit dat het doel van bewegen is om de spiermassa, spierkracht en conditie zo lang mogelijk te behouden en zo lang mogelijk zelfstandig te blijven.

Medicamenteuze behandeling

• Overweeg bij patiënten met kanker of COPD met een korte levensverwachting (korter dan 2-3 maanden) en een duidelijke verminderde eetlust een proefbehandeling ter verbetering van de eetlust met:
  • Corticosteroïden: 
    • dexamethason 1× per dag 4–8 mg
    • of prednisolon 1× per dag 30–60 mg
  • Of progestativa: 
    • megestrol 1× per dag 480–800 mg
    • of medroxyprogesteron 1× per dag 500–1000 mg
• Neem bij de keuze de wens van de patiënt, mogelijke bijwerkingen, andere klachten, ervaring met het middel en de kosten mee. Staak de behandeling als het binnen een week geen effect heeft. Bouw bij effect de dosering geleidelijk af.
• Zet deze medicatie niet in met als doel om het gewicht te verbeteren.

Psychosociale begeleiding

• Erken dat gewichtsverlies en minder eetlust voor patiënt en naasten bedreigend kunnen zijn en ga het gesprek hierover niet uit de weg.
• Bespreek, als de patiënt daarvoor openstaat, dat dit vaak samenhangt met verergering van de ziekte en een kortere levensverwachting.
• Besteed aandacht aan negatieve gevoelens bij de patiënt (zoals onzekerheid, frustratie, boosheid, verdriet, angst) en erken deze. 
• Stimuleer waar mogelijk zelfzorg en aandacht voor het uiterlijk.
• Overweeg bij ernstige of aanhoudende psychische klachten behandeling en/of verwijzing naar een passende hulpverlener zoals de POH-GGZ, psycholoog, psychiater of geestelijk verzorger.
• Besteed ook aandacht aan de naasten, hun gevoelens en rol bij de voeding, en stimuleer hun zelfzorg.

Organisatie van zorg

• Overweeg een consult van een:
  • diëtist bij vragen over voeding, zoals advies over energie- en eiwitrijke voeding, drinkvoeding of sonde- of infuusvoeding, en bij comfortvoeding.
  • logopedist bij slikproblemen.
  • fysiotherapeut bij bewegingsinterventies.
  • tandarts of mondhygiënist bij mond‑ of gebitsklachten.
  • apotheker voor advies over medicatie.
  • een POH-GGZ, psycholoog, psychiater, maatschappelijk werker of geestelijk verzorger bij ernstige psychosociale of existentiële problemen.

Links voor meer informatie

• Beslisboom
• Patiënteninformatie op Overpalliatievezorg
• Samenvatting richtlijn in de Webshop stichting PZNL