PalliArts

Dehydratie en vochttoediening

.no-bullet {
list-style: none;
}

samenvatting

Palliatieve zorg bij patiënten met dehydratie

De multidisciplinaire richtlijn ‘Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase’ is een symptoomgebonden richtlijn. De richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, voorlichting en behandeling van dehydratie bij patiënten in de palliatieve fase en de klachten die daar het gevolg van zijn. 
De focus van de zorg dient echter de mens met dehydratie te zijn en niet de dehydratie op zichzelf. 

Onder dehydratie wordt een tekort aan lichaamswater verstaan. Er bestaat geen algemeen aanvaard criterium wanneer er sprake is van dehydratie. Een tekort van een hoeveelheid lichaamswater overeenkomend met 3% van het totale lichaamsgewicht wordt soms aangehouden als grenswaarde. Dehydratie treedt op in de stervensfase doordat stervende patiënten niet meer in staat zijn de benodigde hoeveelheid vocht tot zich te nemen. Stoppen met eten en drinken is een belangrijke component van de zgn. ‘final common clinical pathway’: de laatste fase voorafgaande aan het sterven, waarin algehele verzwakking, bedlegerigheid en onvermogen, eerst tot eten en later tot drinken, op de voorgrond staan.

Er zijn drie vormen van dehydratie te onderscheiden:

  • isotone dehydratie (de plasma-osmolaliteit is normaal) komt bijvoorbeeld voor bij braken en diarree);
  • hypertone dehydratie (de plasma-osmolaliteit is verhoogd) wordt bijvoorbeeld gezien bij kwetsbare ouderen met onvoldoende dorstprikkel of een andere reden om te weinig vocht tot zich te nemen;
  • hypotone dehydratie (de plasma-osmolaliteit is verlaagd) wordt vaak gezien bij gebruik van diuretica en bij bijnierschorsinsufficiëntie).
Kijk op Palliaguide voor de beslisboom 'Dehydratie en vochttoediening'. Zie voor patiënteninformatie op Overpalliatievezorg. 

Preventie

  • Let bij het vermoeden van dreigende dehydratie op de vochtinname van de patiënt. Leg uit dat het belangrijk is om voldoende te drinken om uitdroging te voorkomen, ongeveer 1,5 tot 2 liter vocht per dag en zet vocht in het zicht. Overleg met de behandelaar over de gewenste vochtinname als er sprake is van een ziekte waarbij een vochtbeperking geldt, zoals bijvoorbeeld hartfalen of een nierziekte.
  • Beoordeel of de vochtinname minder is dan de aanbevolen hoeveelheid per dag. Dit kan met behulp van een vochtlijst. Als de vochtinname niet voldoende is, start met aanbieden van meer vocht. Bied meerdere soorten dranken aan, zodat iemand kan kiezen wat ze zelf het liefste drinkt. 
  • Probeer signalen van mantelzorgers en/of verzorgenden mee te nemen bij het herkennen van een vochttekort. In gesprekken met mantelzorgers en/of verzorgenden kunnen deze signalen ter sprake komen, of er kan actief naar gevraagd worden.
  • Betrek bij slikproblemen zo nodig een logopedist.
  • Werk samen met andere disciplines (zoals verpleegkundigen, artsen, diëtisten of logopedisten) om verschillende interventies te combineren die nodig zijn om vochttekort te voorkomen. 
  • Leg uit dat het bij koorts, braken, diarree en veel zweten belangrijk is om extra veel te drinken, zo’n 2 tot 3 liter per dag, mits de medische omstandigheden dit toelaten en de patiënt daartoe in staat is. 
  • Stop tijdig met ACE-remmers, ARBs (angiotensine receptor blokkers), diuretica, SGLT-2-remmers en andere nefrotoxische medicatie. Houd bij diarree rekening met:
    • verminderde absorptie van anti-epileptica, anticoagulantia, lithium en digoxine
    • verlengde stoltijden door verminderde resorptie van vitamine K
    • verhoogde lithiumspiegels
    • het optreden van melkzuuracidose of hypoglycemie bij gebruik van orale bloedsuikerverlagende middelen
  • Overweeg bij, bijvoorbeeld hartfalen, de diuretica te halveren i.p.v. te stoppen.
  • Laat de patiënt steeds kleine beetjes drinken, bijvoorbeeld elke 5 tot 10 minuten 1 of 2 slokken.
  • Leg uit dat donkergele urine of weinig plassen kunnen wijzen op dehydratie en dat het dan belangrijk is om meer te drinken. 
  • Adviseer om extra te drinken bij warm weer en adviseer zo nodig extra maatregelen:
    • de koelte op te zoeken, lichte, dunne kleding te dragen, gebruik te maken van een pet/hoed, in de schaduw te blijven, gebruik te maken van een parasol, een koud (voeten)bad of verkoelende douche te nemen, gebruik te maken van een koele natte handdoek en te slapen onder een laken of een dunne deken;
    • gebruik te maken van zonnecrème, omdat verbranding van de huid meer kans geeft op uitdroging;
    • vermijd lichamelijke inspanning op de warmste momenten van de dag (tussen 11.00 uur en 17.00 uur) door gebruik te maken van de ochtend en avond voor boodschappen en beweging; 
    • zo nodig gebruik te maken van (uitsluitend kant-en-klare) ORS-drank of (isotone) dranken (behalve bij acute diarree);
    • de woning zo koel mogelijk te houden en opwarming van de woning zoveel mogelijk te voorkomen, door gebruik te maken van zonwering, ventilator of airconditioning. En door te zorgen voor ventilatie, door bijvoorbeeld 's ochtend of 's avonds ramen en deuren te openen.
    • Zie ook het NHG-document 'hitte': https://www.nhg.org/thema/farmacotherapie/medicatiegebruik-en-dreigende-dehydratie-bij-hitte/ 
  • Adviseer om bij diarree water, thee of bouillon te drinken en geen frisdrank, energiedrankjes of alcohol.

Diagnostiek

Bij verdenking op dehydratie in de palliatieve fase (exclusief de stervensfase):

  • Neem een anamnese af. Vraag daarbij:
    • naar klachten die kunnen passen bij dehydratie, vooral dorst, droge mond, tong en oksels, verminderde vochtinname, sufheid, verwardheid, licht gevoel in het hoofd, flauwvallen en verminderde urineproductie;
    • naar klachten die samenhangen met de oorzaak, bijvoorbeeld weinig of niet drinken, braken, diarree, polyurie en veel zweten;
    • of drinken helpt tegen de dorst/droge mond.
  • Verricht een lichamelijk onderzoek en let daarbij op verlaagd bewustzijn, tachycardie, orthostatische hypotensie, droge lippen, mond en tong, verminderde huidturgor en afgenomen capillary refill.
  • Overweeg om regelmatig te wegen, (waarbij een snelle gewichtsafname past bij dehydratie) en om de hoeveelheid en het aspect van de urine te controleren (waarbij afgenomen urineproductie en toegenomen concentratie van de urine passen bij dehydratie).
  • Verricht alleen aanvullend laboratoriumonderzoek als dat gewenst is door de patiënt en consequenties heeft voor behandeling:
    • om dehydratie en mogelijke complicaties daarvan vast te stellen: 
      • bloedonderzoek (nierfunctie (kreatinine), evt. ureum en elektrolyten)
      • urine-natrium en
      • eventueel de bloed en/of urine-osmolaliteit
    • om de oorzaak van de dehydratie vast te stellen: 
      • bloedonderzoek (nierfunctie (kreatinine), natrium, glucose, calcium (geïoniseerd of in combinatie met albumine)).
  • Stel de diagnose dehydratie op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en evt. resultaten van het laboratoriumonderzoek. Er zijn geen harde criteria voor de diagnose.
  • Verricht geen diagnostiek naar dehydratie in de stervensfase.

Voorlichting

  • Geef op indicatie informatie aan patiënten en naasten over dehydratie in de palliatieve fase, de kenmerken, de ziektelast en de preventie en behandeling ervan. 
    • Sluit de uitleg aan op de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. 
    • Leg uit dat de normale vochtintake 1,5 tot 2 liter per dag is en dat er bij sommige ziektes zoals bij hartfalen of een nierziekte, sprake is van een vochtbeperking.
    • Leg uit wat de term ‘dehydratie’ betekent. 
    • Leg uit welke factoren daarbij een rol (kunnen) spelen. 
    • Leg uit dat ouderen een risicogroep zijn; zij hebben meer kans om uit te drogen.
    • Leg uit dat de volgende factoren de kans op uitdroging vergroten: te weinig drinken, slikstoornissen, koorts, overgeven, diarree, veel plassen, veel zweten en warm weer.
  • Geef voorlichting over de klachten als gevolg van dehydratie zodat dit herkend kan worden:
    • Leg uit dat klachten door uitdroging de volgende kunnen zijn: dorst, een droge mond, tongen oksels, een lage bloeddruk (vooral in staande houding) en daardoor (een gevoel van) flauwvallen, een snelle hartslag, vermoeidheid, suf zijn, minder plassen, nergens zin in hebben, afvallen en een droge huid. 
    • Leg uit dat er verschil is tussen dorst en een droge mond. Een droge mond betekent niet altijd dat er te weinig vochtinname is. Een droge mond kan ook andere oorzaken hebben.
    • Bespreek dat sufheid en verwardheid klachten zijn van ernstige uitdroging. Dit kunnen redenen zijn om met spoed contact op te nemen met de huisarts, huisartsenpost of behandelend specialist. Bespreek tijdig verwachtingen met de patiënt en naasten.
  • Geef uitleg over dat in de laatste levensfase (stervensfase) dehydratie hoort bij het normale stervensproces. 
  • Toets of de patiënt en naaste de informatie begrepen hebben. Gebruik hiervoor de terugvraagmethode van Pharos. 
  • Verwijs patiënten en naasten naar informatiemateriaal:
  • Gebruik zo nodig bij migranten/mensen met een niet-westerse achtergrond:

Beleid en behandeling

Ethische, spirituele en psychosociale aspecten

  • Evalueer en expliciteer altijd het medische behandeldoel van de toediening van vocht en verifieer of er toestemming is van de patiënt, of van diens vertegenwoordiger als de patiënt niet ter zake wilsbekwaam is.  
  • Creëer ruimte om zo nodig het gesprek aan te gaan door inzet van een tolk, geestelijk verzorger en/of interculturele ondersteuning, bijvoorbeeld vanuit Pharos. 
  • Wees bewust dat psychosociale factoren, zoals het standpunt van de gemeenschap waarvan de patiënt deel uitmaakt, bij de behandelvoorkeur van de patiënt een minstens even grote rol spelen als de religieuze voorschriften. Interculturele ondersteuning kan ook hierin waardevol zijn. 

Medisch technische aspecten

Toediening van vocht

Dehydratie in de palliatieve fase (exclusief de stervensfase). Indien passend in het licht van de wens van de patiënt, de setting (thuis, hospice, verpleeghuis, ziekenhuis of elders), de algehele toestand en de levensverwachting:

  • Overweeg om na te gaan wat de oorzaak is van de dehydratie en deze te behandelen (bijv. behandeling van braken, diarree of hypercalciëmie).
  • Overweeg toediening van vocht met als doel om de klachten van de patiënt, de kwaliteit van leven en/of de overleving te verbeteren. Weeg hierbij de voor- en nadelen van rehydratie af samen met de patiënt en naasten.

Dehydratie in de stervensfase. Deze richtlijn verwijst hier naar de richtlijn 'Zorg in de Stervensfase', module ‘Beleid/Kunstmatige toediening van vocht’

Wijze van vochttoediening

Indien besloten is tot toediening van vocht:

  • Laat de patiënt extra drinken, als dat mogelijk is en er op die wijze voldoende vocht kan worden binnengekregen om het vochttekort aan te vullen.
  • Als dat niet mogelijk is:
    • Overweeg intraveneuze toediening van vocht als:
      • de patiënt reeds (om andere redenen) een intraveneuze toegang (infuus, PICC-lijn, volledig implanteerbaar toedieningssysteem of subclaviakatheter) heeft;
      • er grote hoeveelheden vocht (meer dan 1-2 l/24 uur) toegediend worden;
      • er geen ervaring en expertise is met subcutane toediening.
    • Overweeg in overige gevallen bij kortdurende toediening subcutane toediening van vocht (hypodermoclyse).​​​
  • NB Parenterale (subcutane en intraveneuze) vochttoediening in de thuissituatie valt buiten de expertise van de huisarts. De huisarts kan deze module raadplegen als daar behoefte aan is.
  • Geef bij parenterale toediening bij voorkeur 0,9% NaCl. In veel gevallen kan worden volstaan met 1 liter per 24 uur.
  • Overweeg enterale toediening van vocht alleen als de patiënt reeds een voedingssonde heeft.

Staken van kunstmatige vochttoediening in de stervensfase

Deze richtlijn verwijst hier naar de richtlijn 'Zorg in de Stervensfase', modules ‘Beleid/Kunstmatige toediening van vocht’ en ‘Beleid/Kunstmatige voeding’. 
In beide modules wordt zowel het starten als staken beschreven. 

Links voor meer informatie

Patiënteninformatie op Overpalliatievezorg
Beslisboom