Richtlijn
Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen
Medicatie
morfine
Verwerking
Mag via sonde na verdunnen met gelijk deel water. Gelet op het risico op obstipatie horen opioïden altijd gecombineerd te worden met een oraal laxans. Macrogol/elektrolyten is het laxans van voorkeur.
Dosering
Bij nociceptieve doorbraakpijn: als het effect van het snelwerkend fentanylpreparaat onvoldoende lang aanhoudt. Start met 1/6 van de (equivalente) dagdosering van het langwerkende opioïd. In tegenstelling tot paracetamol en NSAID’s is er bij opioïden (behalve bij buprenorfine) bij klinisch gebruikelijke doseringen geen ‘ceiling’-effect, dat wil zeggen dat er geen maximale dosis is waarboven geen additioneel analgetisch effect meer kan worden bereikt. Indien de patiënt een opioïd goed verdraagt, kan de dosering steeds worden opgehoogd om het gewenste analgetische effect te bereiken. Bij het grootste deel van de patiënten is dit echter niet noodzakelijk. Beoordeel het effect van de behandeling met opioïden na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op in stappen van 50%.
*Bij ouderen: start met 5 mg. Morfine of fentanyl heeft de voorkeur bij ouderen.
*In de stervensfase: omzetten naar subcutane of intraveneuze toediening.
*Bij leverfunctiestoornissen: fentanyl heeft de voorkeur, morfine is het alternatief.
*Bij nierfunctiestoornissen: Bij een eGFR van 30-59: voorzichtig doseren/titreren op geleide van effecten. Bij een eGFR onder de 29 ml/min: bij voorkeur niet starten, tenzij intermitterend kortwerkend. Bij een eGFR onder de 15 ml/min: niet geven. Zie tabel ‘Adviezen per stadium van chronische nierschade’.
Bijwerkingen
Bij meer dan 10% van de patiënten: sufheid, misselijkheid en obstipatie.
Bij 1-10%: braken, buikpijn, droge mond, anorexie, hoofdpijn, spiertrekkingen, duizeligheid, verwardheid, slapeloosheid, zweten, huiduitslag, jeuk, asthenie, vermoeidheid en malaise.
Bij minder dan 1%: agitatie, euforie, hallucinaties, stemmingsveranderingen, nachtmerries, paresthesie, convulsies, hypertonie, visusstoornissen, vertigo, blozen, hypotensie, syncope, bronchospasmen, longoedeem, dyspneu, ademhalingsdepressie, dyspepsie, smaakstoornissen, ileus, stijging van leverenzymwaarden, urticaria, urineretentie, rillingen, koorts en perifeer oedeem.
Interacties
Afname morfine: de concentratie daalt door lopinavir en ritonavir.
Bij toevoeging van een partiële agonist/antagonist, waaronder ook het ontwenningsmiddel nalmefeen, kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. De combinatie moet worden vermeden. Naloxon en naltrexon zijn antagonisten van opioïden; bij combinatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Toevoeging van naloxon of naltrexon aan een opioïd wordt ontraden, tenzij naloxon of naltrexon bewust wordt toegepast als antidotum bij overdosering van een opioïd. Andersom kan bij toevoeging van een opioïd aan naloxon of naltrexon acute ademnood optreden.