Richtlijn
Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen
Medicatie
NSAID’s algemeen
Verwerking
Controleer, voorafgaand en een week na starten, de nierfunctie van de patiënt en monitor actief op bijwerkingen.
Dosering
Bij nociceptieve pijn bij patiënten met een gevorderd stadium van COPD: doseer zo laag mogelijk en geef kortdurend. Weeg het risico op verergering van de COPD als bijwerking van de NSAID af tegen het pijnstilend effect. Controleer, voorafgaand en een week na starten, de nierfunctie van de patiënt en monitor actief op bijwerkingen.
Bij nociceptieve pijn bij patiënten met een gevorderd stadium van hartfalen: niet voorschrijven in verband met het risico op verergering van het hartfalen ten gevolge van water- en zoutretentie, en acute nierinsufficiëntie.
*Nierfunctiestoornissen: Geef aan patiënten met een: eGFR minder dan 30 ml/min geen NSAID’s, tenzij er sprake is van dialyse met geen of weinig restdiurese, zie ook tabel 2 ‘Adviezen per stadium van chronische nierschade’. Overleg bij dialyse en geen of weinig restdiurese met de nefroloog of een normale dosering gegeven kan worden. Bij een eGFR van 30 tot 59 ml/min alleen na zorgvuldige weging van potentiële risico’s NSAID’s met een korte halfwaardetijd (bijvoorbeeld diclofenac of ibuprofen) in de laagste mogelijke effectieve dosering voorschrijven. Monitor de nierfunctie tijdens de behandeling. Probeer eventuele bijkomende risicofactoren (hypovolemie, nefrotoxische medicatie) zoveel mogelijk te verminderen of te voorkomen.
Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen zijn gastro-intestinale bijwerkingen, cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen, bijwerkingen op de nieren, huidreacties en centrale bijwerkingen. Zelden komen voor overgevoeligheidsreacties, bijwerkingen op de lever en hematologische bijwerkingen.
Het optreden van bijwerkingen kan worden beperkt door het gebruik van de laagst effectieve dosering gedurende een zo kort mogelijke periode.
Bij langdurig gebruik wordt aanbevolen regelmatig het bloedbeeld en de lever- en nierfunctie te controleren.
De NHG-Standaard Maagklachten maakt bij NSAID-gebruik onderscheid tussen symptomatische behandeling van maagklachten en preventie van maagcomplicaties (maagbescherming). Maagklachten bij NSAID-gebruik hebben geen voorspellende waarde voor het optreden van maagcomplicaties. De NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik noemt de volgende risicofactoren voor maagschade bij gebruik van een klassiek NSAID:
leeftijd 70 jaar en ouder;
ulcus of maagcomplicaties in de anamnese;
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus;
gebruik van hoge doses van een klassiek NSAID;
gelijktijdig gebruik van VKA’s, clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium als trombocytenaggregatieremmer, systemisch werkende glucocorticosteroïden, SSRI’s, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton.
Het risico op maagschade stijgt wanneer er meerdere risicofactoren aanwezig zijn. Voor behandeling van maagklachten adviseert de Standaard om te starten met een H2-antagonist en bij onvoldoende effect deze te vervangen door een protonpompremmer. Bij chronisch gebruik van protonpompremmers treden er meer bijwerkingen op dan bij H2-antagonisten, terwijl er geen verschil is in effectiviteit met betrekking tot de klachtenvermindering. Voor preventie van maagcomplicaties worden protonpompremmers als maagbeschermer geadviseerd bij een leeftijd van 70 jaar en ouder of bij een anamnese van ulcus of maagcomplicaties. Voor de overige risicofactoren wordt dit geadviseerd als er ten minste 2 aanwezig zijn, waaronder ook leeftijd 60-70 jaar. Bij een juiste indicatie voor een NSAID en een ulcus ventriculi in de anamnese, wordt bij maagklachten geadviseerd te testen op Helicobacter pylori-infectie, en deze zo nodig te behandelen.
Interacties
NSAID’s versterken het effect van: VKA’s; NSAID’s verhogen het bloedingsrisico, maar dit komt niet altijd tot uiting in de INR. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant. NSAID’s hebben bovendien een ulcerogeen effect. Bij gebruik van meer dan 3 g acetylsalicylzuur per dag kan acetylsalicylzuur de INR verhogen. NSAID’s moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die VKA’s gebruiken. Fenylbutazon en piroxicam (uitzondering bij spondylitis ankylopoetica) en acetylsalicylzuur in een analgetische dosering zijn gecontraïndiceerd. Maagprotectie moet worden overwogen (zie de rubriek Bijwerkingen).
NSAID’s versterken ook het effect van DOAC’s (direct werkende orale anticoagulantia), hierdoor neemt het bloedingsrisico toe. Maagprotectie moet worden overwogen (zie de rubriek Bijwerkingen).
De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met Bruton’s tyrosinekinase (BTK)-remmers (zoals ibrutinib).
Door toevoeging aan methotrexaat kan de methotrexaatconcentratie stijgen. Hierdoor kunnen ernstige bijwerkingen ontstaan, zeker bij hogere doseringen. Bij combinatie moeten de (neven)effecten van methotrexaat (bloedbeeld, ASAT, ALAT), alsmede de nierfunctie worden gemonitord. Bij ‘high dose’ methotrexaat moet tevens de methotrexaatconcentratie worden gevolgd.
De nefrotoxiciteit van ciclosporine kan worden versterkt. De nierfunctie moet worden gecontroleerd.
Door toevoeging aan lithium kan de concentratie van lithium stijgen.
NSAID’s verminderen het effect van: diuretica, RAAS-remmers, beta-blokkers; NSAID’s veroorzaken water- en zoutretentie. Door de verminderde werking kan hartfalen kan manifest worden of verergeren. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden; als dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.
Bij hypertensie kunnen NSAID’s de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer, het diureticum of de beta-blokker verminderen, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant.
Overig effect: bij gebruik van een SSRI, duloxetine, trazodon, venlafaxine of een salicylaat in antitrombotische dosering (preparaten tot en met 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium per doseereenheid) neemt het risico op een maagbloeding toe als tevens een NSAID wordt gebruikt.
Glucocorticoïden kunnen de ulcerogene werking van de NSAID’s versterken. Het risico op een peptisch ulcus neemt toe bij hogere leeftijd, hogere doses en chronisch gebruik. Maagprotectie moet worden overwogen (zie de rubriek Bijwerkingen) in de hierboven genoemde gevallen. Combinatie met desmopressine kan leiden tot waterintoxicatie en hyponatriëmie. Deze interactie geldt niet voor de coxibs.