Richtlijn
Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen
Medicatie
fentanyl
Verwerking
Gelet op het risico op obstipatie horen opioïden altijd gecombineerd te worden met een oraal laxans. Macrogol/elektrolyten is het laxans van voorkeur.
Dosering
Bij nociceptieve doorbraakpijn bij patienten met COPD of hartfalen: fentanyl is eerste keus. Start bij een snelwerkend fentanylpreparaat met de laagste dosering en titreer de dosis aan de hand van het effect op de doorbraakpijn. In tegenstelling tot paracetamol en NSAID’s is er bij opioïden (behalve bij buprenorfine) bij klinisch gebruikelijke doseringen geen ‘ceiling’-effect, dat wil zeggen dat er geen maximale dosis is waarboven geen additioneel analgetisch effect meer kan worden bereikt. Indien de patiënt een opioïd goed verdraagt, kan de dosering steeds worden opgehoogd om het gewenste analgetische effect te bereiken. Bij het grootste deel van de patiënten is dit echter niet noodzakelijk. Beoordeel het effect van de behandeling met opioïden na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op in stappen van 50%.
*Bij ouderen: fentanyl heeft de voorkeur.
*In de stervensfase: omzetten naar subcutaan, intraveneus of oromucosaal
*Bij leverfunctiestoornissen: fentanyl heeft de voorkeur.
*Bij nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Zie tabel ‘Adviezen per stadium van chronische nierschade’.
Bijwerkingen
Bij meer dan 10% van de patiënten: misselijkheid, braken en spierrigiditeit.
Bij 1-10%: dyskinesie, sedatie, duizeligheid, visusstoornissen, hypotensie, hypertensie, aderpijn, bradycardie, tachycardie, hartritmestoornissen, laryngospasme, bronchospasme, apneu, allergische dermatitis, postoperatieve verwardheid en neurologische complicaties.
Bij minder dan 1%: euforie, hoofdpijn, aderontsteking, bloeddrukwisselingen, hyperventilatie, hikken, rillingen, hypothermie, slikstoornissen, luchtwegcomplicaties en postoperatieve agitatie.
Interacties
Afname fentanyl: de concentratie daalt door krachtige CYP3A4-inductoren.
Toename fentanyl: de concentratie van transdermaal toegediend fentanyl stijgt door krachtige CYP3A4-remmers; de concentratie van intraveneus, oromucosaal, sublinguaal of nasaal toegediend fentanyl stijgt door ritonavir.
Overig effect: gelijktijdig gebruik met fenelzine of tranylcypromine kan leiden tot serotonerge toxiciteit, soms met fatale afloop. Gelijktijdige behandeling moet worden vermeden; aanbevolen wachttijd na staken fentanyl is afhankelijk van de toedieningsvorm.
Relevant: bij combinatie van fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol met de niet-selectieve MAO-remmers fenelzine en tranylcypromine is serotonerge toxiciteit gemeld (onder andere opwinding, spierrigiditeit, hyperpyrexie, zweten, bewusteloosheid, soms ademhalingsdepressie en hypotensie). Combinatie van fentanyl of pethidine met fenelzine en tranylcypromine moet worden vermeden; bij oxycodon en tramadol moet men bedacht zijn op de symptomen.
Bij toevoeging van een partiële agonist/antagonist, waaronder ook het ontwenningsmiddel nalmefeen, kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. De combinatie moet worden vermeden.
Naloxon en naltrexon zijn antagonisten van opioïden; bij combinatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Toevoeging van naloxon of naltrexon aan een opioïd wordt ontraden, tenzij naloxon of naltrexon bewust wordt toegepast als antidotum bij overdosering van een opioïd. Andersom kan bij toevoeging van een opioïd aan naloxon of naltrexon acute ademnood optreden.
Krachtige CYP3A4-inductoren:
Apalutamide
Carbamazepine
Efavirenz
Enzalutamide
Fenobarbital
Fenytoïne
Hypericum
Lumacaftor
Mitotaan
Nevirapine
Primidon
Rifabutine
Rifampicine
Krachtige CYP3A4-remmers:
Claritromycine
Cobicistat (inclusief combinatiepreparaten)
Erytromycine
Itraconazol
Ketoconazol
Posaconazol
Ritonavir (inclusief combinatiepreparaten)
Voriconazol